Анкета для определения факторов риска Вашего здоровья.

Проверьте Ваши риски! Даже если Вы считаете себя здоровым, заполните анкету и отправьте в поликлинику.

Если Вы ответили «да» даже на 1 пункт, Вам желательно посетить врача-терапевта для дополнительного обследования. Вы получите информацию о рисках заболеваний и мерах их профилактики. После отправки заполненной анкеты в поликлинику, участковая медицинская сестра свяжется с Вами и согласует прием в удобное для Вас время. Также Вы можете записаться к врачу-терапевту по интернету.

Представленные Вами сведения не подлежат разглашению и будут доступны только медицинским работникам для проведения профилактических мероприятий по улучшению Вашего здоровья.

Ф.И.О. *

Адрес *

Пол *

Возраст *

Контактный телефон *

Ваш e-mail *

Вес

Рост

1. Заболевания у родителей связанные с повышенным АД, у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет

2. Проводите ли Вы иногда измерение АД

3. Было ли когда-нибудь повышение АД. При измерении дома выше 135/85

4. Было ли когда-нибудь повышение АД. При измерении дома выше 140/90

5. Есть ли у Вас физическая нагрузка: ходьба 40 мин и более каждый день, или занятия спортом 1-1.5 часа в день не мене 2-х раз в неделю

6. Курите ли не менее 5 сигарет в день более 5 лет

7. Употребляете ли Вы алкоголь более 2 раз в месяц более 180 г крепкого напитка

8. Были ли у родителей злокачественные заболевания желудка и кишечника

9. Испытываете ли Вы стресс на работе

10. Изменились ли за последние месяцы цвет и размеры пигментных (родимых) пятен?

11. Есть ли на коже, губах, слизистой полости рта и языка язвы, трещины, разрастания, уплотнения, шелушение?

12. Имеются ли затруднения при проглатывании жидкой или твердой пищи?

13. Отмечаете ли в настоящее время общую слабость, ухудшение аппетита, нарастающее похудение

14. Отмечается ли примесь крови в моче, кале или дегтеобразный стул?

15. Отмечается ли в настоящее время кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, осиплость голоса?

16. Имеются ли уплотнения в молочных (грудных) железах, язвы, трещины в области соска, кровянистые выделения из соска?

17. Для женщин: имеются ли кровянистые выделения из влагалища, не связанные с месячными?

18. Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании

19. Молочные железы - имеются уплотнения, образования

20. Лимфатических узлов - увеличены, болезненные

* - поля обязательные для заполнения

ПЕРЕВЕСТИ > >